Modello di richiesta di consultazione dell’archivio
della Soprintendenza archivistica dell’Umbria e delle Marche
(Artt. 122-126 del D.Lgs 42/2004 «Codice dei beni culturali e del paesaggio»

Alla Soprintendenza archivistica dell’Umbria e delle Marche
Via dell’Agricoltura, 1
60127 ANCONA

Il/la sottoscritto/a _____________________________________doc. identità ________________________

residente a __________________________________via_________________________________n._______

[con recapito temporaneo in __________________________ via_________________________ n. _______

tel. ____________________fax _________________ e-mail_______________________________________

chiede di essere autorizzato alla consultazione dei documenti conservati nell’archivio di codesta Soprintendenza archivistica:
•	per una ricerca dal titolo:	
________________________________________________________________________________
•	per una tesi di laurea su:	
_________________________________________________________________________________
assegnata dal prof._____________________________________________________________	
dell’Università degli Studi di _____________________________________________________
•	per una pubblicazione su:	
_________________________________________________________________________________
•	per una finalità diversa da quelle su indicate e precisamente:	
_________________________________________________________________________________

Il/la sottoscritto si impegna a consegnare copia dell’eventuale pubblicazione e/o una copia della tesi di laurea per la quale può stabilire le modalità d’uso.

Dichiara: 
•	di non essere stato escluso dalle sale di studio di archivi e biblioteche;
•	di essere responsabile del rispetto della normativa vigente in tema di diritto d’autore e di autorizzare codesta Soprintendenza al trattamento dei propri dati personali per i fini istituzionali relativi alla presente richiesta, nel rispetto dei diritti dell’interessato previsti dal D.Lgs. n. 196/2003;
•	di impegnarsi a non utilizzare i documenti consultati e/o estratti in copia per motivi diversi da quelli dichiarati.

Ancona, li.............................

Il richiedente

Parte riservata all’Ufficio:  
Prot.                                    del 

VISTO: SI AUTORIZZA con la condizione: 
a) di far pervenire a questa Soprintendenza i lavori archivistici nei quali siano stati utilizzati i documenti consultati; 
b) di rispettare le norme di citazione dell’archivio della Soprintendenza archivistica dell’Umbria e delle Marche.

Il Soprintendente archivistico
(Dott. Mario Squadroni)